美国医疗制度

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美国医疗制度

帖子  Admin 于 周四 十月 20, 2011 12:59 am

美国作为一个市场经济比较发达的国家,其医疗服务领域已经形成一个结构完整、运行有序且独具特色的体系。

多样化、分层次、网络化的医疗服务体系,满足不同类型和不同层次的医疗健康需求,保证医疗服务的连续性,使卫生资源得到有效利用。  

美国的医疗服务包括各类医院、诊所、家庭健康机构、康复中心、养老院、精神病院、临终关怀医院、药品与医疗保健品供应商等。医院按提供服务的种类,分为综合医院和专科医院,前者提供包括内、外、妇产、儿科等综合医疗服务,后者只是为特定的疾病或人群提供医疗服务;按住院时间长短,分为短期住院的医院(社区医院)和长期住院的医院(如慢性病医院、结核病医院);按照所有制形式,又分为非营利性医院、投资人所有的营利性医院、和政府医院(如军人医院、精神病医院)。  

社区医院是美国医院的主体。社区医院分三类,即非营利性医院、营利性医院、州及地方政府医院,主体是非营利性医院,营利性医院仅占13%。营利性医院收入利润在投资者之间进行分配,即医院的投资股东通过医院经营享有投资收益,非营利性医院并不意味着不赚钱,但其全部利润只能用于非营利目的的活动,不得用于其他投资及提高员工的福利等。  

在美国,对医疗服务的利用也是分层次的,诊疗过程一般分为三级:初级诊疗是获得医疗或保健服务的起点,由社区全科医生提供一些基本的常规的较低费用的检查和治疗,视病情需要再把病人转给专科医生诊治,这种初级诊疗被称为医疗保险的“守门人”,未经此程序而看专科医生的,保险公司将不予付费;二级诊疗提供病人常规住院治疗、常规外科处置、专科或专家门诊,这是一些较高级和复杂的短期治疗;三级诊疗是具有高精尖技术的机构才能提供的疑难复杂疾病的诊疗,主要由大学的教学医院或附属医院承担,如器官移植、冠状动脉搭桥术等,其病人主要来自完成初级或二级诊疗过程的病人。在以上三级诊疗过程中,病人根据病情的转归在各级医疗机构之间双向流动。  

当今美国医院还有一个明显趋势是从独立地提供医疗服务转变为医院和其他供方联合起来形成有组织的供方网络。如横向整合形成的多医院体系、医疗团体,纵向整合形成的从预防、健康促进,到治疗和康复协调配和的供方联盟(如大医院与小医院、康复机构之间的双向转诊)。这种团体或联盟提高了供方的规模经济和成本效益,增强了竞争力,降低了风险,同时保证了医疗服务的连续性和质量,节约了医疗资源,形成了美国医疗体系新的模式和格局。  

健康保险成为联系相关利益的纽带,使医疗服务的受益者、提供者和付费者真正形成了利益的统一体。

在美国,80%以上的人享受不同类型的健康保险,健康保险充当着医疗服务筹资者和付费者的角色,对医疗机构的行为产生着极大的影响。美国的健康保险系统包括政府保险和私人保险两大类。前者有老人和残疾人的保险及穷人的保险,后者以管制性保险计划为主要模式,由管制性保险组织(MCO)行使职能。付费方式一般分为按人头付费、按服务项目付费、按疾病分类相关组付费等。不同的保险类型、付费方式都会通过利益机制影响着患者、供方(医生或医疗机构)和付费者(保险机构、MCO或消费者个人)的行为,最终趋向于使三方都从中获益。

目前在美国普遍采用的DRG付费系统,也成为统一医院、患者、保险公司三方利益的重要导向。DRG是按疾病诊断相关组定额付费的支付方式,它以强大的动力促使医院对某组疾病提供最快的诊断和最有效的治疗,并最大限度地降低成本、节约资源(如缩短平均住院日),同时还要为病人制定周密的出院计划,从而避免其重新住院,形成质量、效率、效益互相制衡的有效机制。

政府职能与市场职能合理分工,政府在保证医疗服务的社会公平性和法制化方面承担了重要角色美国医疗体系的主要特征是既无政府的统一管理,又非完全式市场竞争。

在美国,政府部门只有在私有领域明显不能提供重要服务的时候才会介入到某一活动中去。比如,对于穷人、精神病人、传染病人、住院时间较长的慢性病人等,私有机构难以就这些疾病给医院提供足够的经济支持,于是为这些人服务就成了政府的职责。而当私有机构可以通过慈善捐款、直接付款、私人医疗保险等方式进行资金援助时,政府职能就退居次要地位。

在美国,政府保险主要为65岁以上老人、残疾人和穷人提供,而在我国,恰恰是这部分人不能被社会保险覆盖,大量的农民、无业人员、个体经营者没有医疗保险,在患病尤其是患重大疾病时根本没有支付能力,或者听天由命,或者在医疗机构欠费逃费。

在美国,任何医院对没有钱或者没有保险的急诊危重病人都不能拒绝诊治,而这部分支出最终常常是由政府埋单的。政府对私立非营利性医院也有资助,这部分资助平均占私立医院收入的8%,在有些州这个比重高达20%以上,这是美国医疗的一大特色。那些为弱势群体提供服务的医院,政府还会在医院建设上给予额外的支持。

[本文节录自“美国医疗制度的启示” ,作者:王沁]
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